由南方医院惠侨医疗中心吴旭教授团队完成摘自:《薄冰舞刀:一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社,2018.7 ISBN978-7-5361-6215-02017年4月,医院惠侨医疗中心,一位年前的病人拔除了安置了287天的鼻肠营养管,大南方口啃起了馒头——这是自2016年7月份他遭遇车祸昏迷后,第一次亲口吃饭。病人的母亲不禁双目浸湿,仿佛迎接久出归家的孩子。看着这一幕,我心中一块石头落地,这标志着,一个多月前连续奋战16小时、历经8个手术的“复杂难愈性气管食管瘘修复术”终于成功了。出院前一天,吃上了第一口饭的小谢与吴旭教授、陈旭源医师合影病情回顾送病人出院时,他的母亲握着我的手,激动地有点颤抖。我不禁想起她第一次来找我的情景。那时候,她已经在多地寻医无门,耗费巨大而捉襟见肘。所以,面对我时,她显得急切而犹犹豫豫,当我承诺要尽我所能时,她也曾如此激动。病人名为小谢,于2016年7月9日不幸遭遇车祸而昏迷,随后在当地医院做了气管切开术,又导致气管食管瘘,肺部感染反复住院。因为再次手术的风险巨大,当地医院坚持保守治疗,家里积蓄也渐渐花光。为了寻找愿意开刀的医生,小谢一家人可是吃尽了苦头,最后终于打听到南方医院,并找到了我。面对慕名由广西而来的病人,我无法拒绝,很快就组织了医疗团队。我先了解了小谢的求医经历,对患处做了全面检查。我发现,在外地的手术有不妥之处,导致修复难度增加。我建议先保守观察一下,再进行一下步计划。但是没想到,小谢回到广西后,小谢又在当地医院进行了气管支架置入术,不幸的是,手术后气管食管瘘瘘口长度又增加了。小谢一家人再次从广西来到广州。我明白,手术已经是唯一选择。12月3日造影显示食管瘘口6mm,回当地手术+保守治疗后,2月27日造影显示瘘口增大到1.2cm2017年3月份(右)胃镜下瘘口明显比2016年9月份(左)时大,可通过胃镜看到气管套囊设计方案只有进行修补瘘口的手术,才有可能从根本上解决肺部感染的问题。这种手术难度极大,术后感染复发的风险很高,必须反复推敲,设计严密的个体化手术方案,才能确保一次性成功。手术的关键是瘘口的显示。经过外地医院的不当处理后,小谢声门下气管几乎挛缩闭塞,连最小号的纤维支气管镜都无法通过,这也意味着术前无法明确气管瘘口的位置和大小。手术当天必须摸着石头过河,这无疑是一道难题。此外,如何保障修补后瘘口不会复发也是另一个棘手的问题。我通过查阅国内外的相关文献发现,在以往的复杂案例中,曾有人用胸大肌、胸锁乳突肌等肌瓣修复瘘口。但这种相邻肌肉相对血供难以保证, 组织量较少。而小谢的瘘口较大,常规肌瓣无法有效填充。看来,我必须用私人订制的方式,为小谢设计一套专用的修复方式,这将是一种创新,没有前例可遵循。在苦心思考后,我请来了南方医院整形科刘晓军教授,我们决定选择带蒂的斜方肌肌瓣加强修复气管食管瘘。因为该肌瓣有明确的供血血管,有助于组织修复且抗感染能力强;肌瓣较长,能够从背部转移至前胸的瘘口;肌瓣的末端较宽,能够满足覆盖较大瘘口的需求。明确了手术方案后,我邀请刘晓军教授亲自操刀,进行肌瓣的制备。手术最后定名为:背部切口带蒂斜方肌瓣制备 + 右胸锁乳突肌前缘切口、胸骨正中部分劈开切口及左部分胸锁乳突肌前缘切口气管食管瘘探查 + 颈部隧道制备术 + 气管切开术 + 气管异物 (塑胶管、钢丝) 取出 + 气管瘘口修补 + 食管瘘口修补 + 斜方肌肌瓣加固食管及气管修补术。刘晓军教授完美制备带蒂斜方肌瓣,该瓣的末端长达4cm,厚度接近1cm,足够填充用 当天唯一的食粮就是一袋250ml的糖盐水 吴旭教授团队与刘晓军教授团队正在手术歼灭战变成了遭遇战2017年3月10日,小谢进行了手术。不料,原本设计严密的手术意外频频,歼灭战变成了遭遇战。经历长期感染后食管气管间结缔组织瘢痕化并牵拉食管壁,使得手术室常规的胃镜无法顺利进入食管探查,术中无法重新定位食管瘘口的位置;感染后致密的周边组织、丰富的颈部血管和重要的神经大大增加了分离食管气管的难度;术中发现外地医院手术放置的塑胶气管支架刚好挡住气管瘘口的上半段,当取出支架拿尺子一量,发现实际瘘口直径居然长达3cm,十分罕见!种种突发情况逼着我们不停做出对策,一步步解决问题。幸好,我们的团队是强大的。除了整形科刘晓军教授的团队外,耳鼻喉科、消化内科等相关医生同台会诊,这使得每次出现意外都迎刃而解。从早上9点到第二天凌晨1点,整整历经16小时,八个手术合一,我们的团队再次诠释了“战无不胜”的理念,成功完成本例特大型手术。手术中的“遭遇战”:取出气管内异物——塑胶支架和钢丝康复出院术后经过重症医学科、惠侨医疗中心医护团队的精心护理,小谢终于拔掉带了287天的鼻肠管,康复出院。此次复杂难愈性气管食管瘘手术的成功,宣告着在创造医学奇迹之路上立下了又一座不可磨灭的里程碑,在“战无不胜”的旗帜下,我和我的团队必将勇往前行!术后20天,喝美兰稀释液可见少量从气管切开处溢出,瘘口仍未完全愈合之后连续喝甲硝唑+庆大霉素7天,4月7日再次喝美兰稀释液后未见溢出术后40天,上消化道造影提示原食道-气管瘘口已闭合;胃镜下瘘口修复后愈合良好,这再次印证了吴旭教授使用带蒂斜方肌肌瓣的明智——只有这么大的肌瓣才能有效填补直径3cm的复杂、难愈性食管气管瘘口经教育部科技查新工作站报告:该病例为世界首例使用带蒂斜方肌肌瓣修复气管食管瘘的病例“南方一柱,吴氏一刀”——出院前小谢一家与吴旭教授、刘晓军教授等医护人员合影留念媒体报道后记:历史发展告诉我们,医学是一个不断挑战过去、创造新的记录、改写教科书的过程,医学是门不断挑战禁忌的科学。开胸手术曾经是医学的禁忌,随着时间的进展,开胸手术逐渐被认可、传播,直至发展出了胸外科学。现在的手术禁区在将来可能就是一个手术的适应症,本次手术挑战了胸外科学的一些手术禁区,这也再次证明了这条医学发展的规律。附:世界首例带蒂斜方肌肌瓣修复复杂难愈性气管食管瘘病例简要介绍1、病情简介:2016.07.09车祸伤于佛山市第五人民医院行经口气管插管辅助通气;2016.07.12行气管切开(外伤后3天) ;2016.09.07胃镜证实气管食管瘘(气管切开约2月);2016.09.11因肺部感染在南方医院胸外科治疗;2016.09.19纤支镜证实气道瘢痕挛缩闭塞;2016.10.20因肺部感染在广西容县医院治疗;2016.12.03南方医院上消化道造影示瘘口宽度6mm;2017.01.19广西玉林市第一人民医院耳鼻喉科行气管支架置入术,术后气管食管瘘仍然存在,手术失败;2017.02.27南方医院复查上消化道造影,显示气管食管瘘瘘口扩大为原来两倍以上;2016.9月至今7个月无法进食。2、疾病简述:气管是人体呼吸的通道,食管是咽和胃之间的消化管道,在颈胸部气管与食管相伴而行,气管在前方,食管在后方。气管食管瘘是由于多种原因导致气管后壁发生坏死,并向后穿透气管壁,形成气管后壁与食管前壁间的异常通道,临床上较为少见,文献报道死亡率高达62.5%。简单来说,气管食管瘘的形成会使得我们吃进去的东西通过瘘口流到肺部,导致肺部感染等相关病变,严重时导致患者死亡。以往的气管食管瘘有两种治疗方式,①保守治疗(禁食禁水、控制感染、 留置胃管充分引流、 抑制胃酸分泌及空肠营养等系统治疗);②手术治疗(多数学者仍认为手术治疗是首选方案 ,尤其是非肿瘤原因引起的气管食管瘘)。斜方肌如下图所示为人体颈背部的一块扁平的肌肉,斜方肌修复气管食管瘘是将上述的斜方肌分离并转移到前胸,用来填补、加固、隔断气管与食管之间的异常通道,避免进食的食物流到肺部。以往的气管食管瘘手术修复有使用胸大肌、胸骨甲状肌、背阔肌、颈扩肌、肌蒂皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、胸腔外肌修复气管食管瘘,上述肌肉组织修复气管食管瘘的好处是损伤小,肌瓣容易制备,缺点是肌瓣相对较小或者较短,填补较大瘘口的可行性较小,手术失败的几率增加。3、病例分析:该患者病程漫长,气管食管瘘已发展为慢性气管食管瘘,外院手术失败,手术区域局部解剖结构复杂,同时长期的治疗使得患者家庭人力财力都已捉襟见肘,此次手术需要万无一失。此次选择斜方肌是考虑:①斜方肌较长,可以转移至前胸区域填补瘘口;②斜方肌有固定的知名的供血血管(颈横动脉斜方肌肌支),能够保证转移后有足够的血液供应,促进组织修复,同时具备较好的抗感染能力;③斜方肌肌瓣的末端(即填补瘘口的组织)较为宽大,可以满足覆盖较大瘘口的要求,避免瘘口修复失败。以上斜方肌肌瓣具备的三个特点是其他肌瓣无法完全满足的。这次世界首例的带蒂斜方肌肌瓣修复气管食管瘘手术的成功对今后气管食管瘘中的复杂病例、难愈性病例、瘘口较大的病例具有良好的指导及借鉴作用。(END)
摘自:《薄冰舞刀:一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社,2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0在我看来,别人眼中的不可能,经过攻坚,常常成为可能;别人眼中的不正常,仅仅是一种“非常”。2016年,我遇到了一例更为严重的食管癌病例,病变长度达到22.5 cm。当时我就觉得,若能治愈,将会再次创造新的世界纪录。病情回顾病人孙先生为一名60岁的男性,住院前4个月出现了进食哽咽感,以为是因为喝酒等引起的消化道的食管炎、胃肠炎等,未引起特别重视。紧接着,进食越来越困难,开始还可以吃牛腩粉,慢慢地只能喝粥,最近一个月喝汤都很困难,甚至喝止咳糖浆都难以下咽要吐出来,体重减轻了50斤。入院前半个月,孙先生咳嗽加重,有痰咳不出,咳嗽时感到胸部憋闷并出现发高烧,体温39℃,甚至,在咳嗽时开始出现吐血丝的情况。为孙先生做了全方位的检测后确诊为食管癌。长度骇人,达到了22.5 cm,远远超过2014年创下世界纪录的病例。胸部CT提示食管癌不仅长,并且很粗,最粗达7.8 cm,主动脉的三根血管已经长入肿瘤之中,他随时有可能因肿瘤侵袭胸主动脉导致胸主动脉破裂!病情十分复杂,受到肿瘤的压迫,孙先生不仅消化系统受损,气道也严重被积压,肺部已经被积液感染。气道被压迫,左支气管总干受压侵犯只有2.5毫米的缝隙,非常严重。因此,综合判断,迅速发展的食管癌病变已经造成了左主气管中度狭窄以上,中度狭窄的表现为咳嗽无力,常不易咳出肺内的痰液,常导致双肺反复感染。医者抉择怎么办?先进的PET-CT提示病情极其严重但尚属局部晚期,没有广泛转移,手术应该是首选。医务处、麻醉科、重症医学科、呼吸科、医学影像中心、放疗科、肿瘤科、普外科等多学科的专家进行了两次全院会诊。有的医生认为这种病极其严重,长期生存率不会太长,手术风险巨大,应该选择放化疗。但是,就时间而言,放疗至少需要1个月,化疗一般需要6个周期时间为半年,这样的话,病人还没完成放化疗就死了。因此,这种方案对病人来讲是安慰性质的,没有实际意义。还有的医生认为,这个病人的病情发展确实是很快、也很严重,需要立即地实施抢救生命的措施,那么这种医生操作的风险小的措施就是介入技术,就进食而言,理论上可以放食管支架,但是最长的食管支架为15 cm,而病变长度为22.5 cm,食管支架不能解决问题。就解决气道梗阻而言,因为这个病人主气管、隆突、左右气管都受到癌症的压迫,因此必须放特制的分叉的Y型支架,这个支架要到南京去订做,要10天左右。时间也耗不起,疗效也很难确定,因此第二个治疗方案仅仅是医生的风险小,但对病人来讲意义不大。 第三方案就是,果断地实施抢救性的手术,但这需要医生的勇气,医生必须承受极大的手术风险。因为肿瘤是属于局部晚期,不仅最长而且非常粗,肿瘤周围浸润非常严重,游离肿瘤极其困难,稍有闪失导致主动脉出血,病人就会死在手术台上。另外,如果损伤了气管的膜部,也会导致术后出现严重的并发症,最终不治。心脏必须很顽强,也需要医生的手术技术和技巧,还有麻醉也是一大难题。因为气管已经被肿瘤压迫,气管插管能否通过狭窄的气管,也是一个难题。为了生命,医生必须敢于接受挑战,必须有狭路相逢勇者胜的信念。术前分析本次手术的性质是抢救性手术,对医生素质要求很高,不仅要技术过硬,心理资本强,还必须果断、敢于担当。另外,一般来说抢救性手术的风险极高,病人死在手术台上的风险很大。手术的难度首先在于麻醉,病人左支气管总干受压侵犯只有2.5 mm的缝隙。病灶暴露充分才能完整切除肿瘤。手术需要右侧开胸,病人只能通过左侧单肺通气,使右肺塌陷,给右侧开胸提供空间,但左侧总支气管距隆突5 mm处食道肿瘤压迫侵扰了气管。肿瘤距离气管分叉处近,压迫并突入气管;来自胸主动脉的三支侧枝供血血管使肿瘤供血极其丰富,其病理构成了气管内随时大出血的基础,麻醉诱导后只有约2.0~2.5毫米的通道。麻醉科的肖金仿教授迎接了挑战,改良了气管插管,成功保证了单肺通气。手术中风险依然巨大。第一,可能损伤奇静脉;第二,可能损伤上腔静脉;第三,可能撕裂下腔静脉;第四,极大地可能损伤胸主动脉(因为手术前检查已提示胸主动脉的三根血管已经长入肿瘤);第五,可能损伤气管膜部,造成气管损伤,以上任何一处出现差错都会造成病人倒在手术台上或最终不治。可以说,这是我遇到的最艰难的食管癌手术之一。果断手术尽管风险巨大,但我的整个医疗团队没有退缩。切开、缝合、结扎、止血,显露是外科操作的五大技术,而显露又是五大技术的核心。本例难就难在完全显露上。因为肿瘤与正常组织如胸主动脉、奇静脉、气管膜部、下腔静脉等紧紧地粘在一起,很难找到肿瘤和正常组织的界限,怎么办?针对手术游离难的问题,找到肿瘤的界限是手术的关键,可通过不断地变换手术体位(胸科体位是左侧90°卧位,腹部体位是平卧位腰部垫高)来寻找肿瘤的间隙。第一次体位(胸科体位),首先处理掉第一根比较大的血管——奇静脉,避免了奇静脉损伤导致的大出血。然后在胸腔顶部找到了食管和气管的缝隙,获得了一点点界限,从上往下游离出1 cm左右的食管,用微创的切割缝合器切断食管,使肿瘤段的食管获得牵拉,利于显露,避免了第二根可能损伤的大血管——上腔静脉破裂风险。然后第二次体位(腹部体位),游离了胃,由胃的贲门部用手指由下往上钝性分离,尝试找到食管和下腔静脉的界限,避免了游离食管肿瘤造成下腔静脉的误损伤。第三次体位(胸科体位),在腹腔游离出来的下腔静脉和食管的1 cm左右的界限中,套了牵引带,增加了肿瘤和下腔静脉的界限,避免下腔静脉的撕裂。第四次体位(腹部体位),在下腔静脉与食管的1 cm左右的界限处插入微创的切割缝合器切断贲门,在肿瘤段的残端缝入三根牵引线,送入胸腔;第五次体位(胸部体位),将胸腔上端食管残端的牵引线与腹部的食管残端牵引线同时牵拉,逐渐地分离出食管和气管膜部的界限、食管和胸主动脉的界限,切除食管,肿瘤基本解除了肿瘤对气管的压迫、消除了食管胸主动脉瘘的风险,同时避免了损伤气管风险和避免了胸主动脉损伤的风险。为了对付肿瘤血液循环丰富造成术野广泛渗血的困难,吴旭教授用氩气刀来对付广泛的渗血,用电刀来对付微小血管的渗血,用超声刀精准地处理掉胸主动脉侵入肿瘤的三个分支血管(加上常规手术刀片术中一共用了四种手术刀)。为了对付避免手术当中误伤重要脏器特别是主动脉,避免病人死在手术台上的巨大风险,而残留在主动脉壁上的少量的肿瘤细胞,我们用了四种方法来杀死残留肿瘤细胞。第一,蒸馏水浸泡肿瘤细胞(是肿瘤细胞膨胀破裂而死);第二,碘伏化学烧伤癌细胞;第三,氩气刀(喷火)热烧伤癌细胞;第四,化疗药顺铂浸泡杀死癌细胞。第六次体位(腹部体位),制作管状胃,通过前纵膈的胸骨后隧道拉至颈部,做胃食管吻合成功。 手术中 6 次更换体位,6 次消毒、铺巾,使用 4 种手术刀,做了 9 个手术切口,5 个手术引流,手术从 11 日 8 点到 12 日 2 点左右,历时 18 个小时,顺利完成手术,解除了食管癌对气管的窒息性的压迫,切除肿瘤避免了可能出现的食管主动脉瘘的凶险预后,重建了消化道,术中既没有发生大血管损伤的意外,也没有发生气管损伤、神经损伤等意外。术后孙先生感觉呼吸很顺畅,再也没有呕血,第6日饮少量水后未见异常,第 7 天行上消化道造影检查示吻合口无瘘及狭窄,当日拔出胃管后即可进食,第10 天可吃油条,第 18 天吃羊肉。第 11 天康复出院,据说是快速康复、意志坚定的病人本人亲自开车回家。出院后,孙先生一下子送来三幅锦旗:给惠侨医疗中心(创造生命奇迹、医德医术一流),麻醉科(妙手回春医德高、无微不至暖人心),重症医学科(视病人如亲人、弘扬医德医风)。
摘自:《薄冰舞刀:一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社,2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0 “新华社”报道,国内首例超巨块食管癌切除术 手术后5年7个月,患者返院检查,健康如常 “没有切除不了的食管癌。”在别人看来,这是一句略有狂妄的话,却是我一直努力用实践证明的理念。 2004年,我曾经成功地为一位病人切除了长达15.5cm的超巨块型食管瘤,且没有产生并发症,创造了国内的记录。 病人黄先生来自广东佛山农村,当年53岁。就诊前3个月无明显诱因出现吞咽困难,吃完米饭等硬质食物后有梗阻感,不得不每天以米汤和水维持生命,体重锐减20kg,经当地医院病理活检为食管癌晚期。 黄先生辗转广州几个大医院后,最后找到了南方医科大学的王武军主任。我了解情况后,跟王武军主任说:“这个病情很严重,手术难度相当大,但也是挑战食管外科手术极限的机会,也是创造医学历史的机遇。另外,滴水未进的病人通过手术能大口吃饭,大块吃肉,病人开心,我们也愉快,这值得搏一搏。”王武军主任非常赞同。 通过纤维气管镜、食管镜、CT 等一系列检查,发现黄先生胸腔内食管全长约21cm,但胸腔内有15.5cm的食管长满了菜花状的烂肉,并与气管、主支气管壁及心脏主动脉紧密相连。如果肿瘤继续生长,将随时会出现压迫气管导致窒息而亡,或是肿瘤穿破主动脉导致大出血而亡等险情。因肿瘤与心脏、气管融为一体,没有界限,分离肿瘤异常困难。经典的《克氏外科学》认为,10至15cm为巨块,而眼前的黄先生,食管癌长度已经超过了15cm。但我和王主任均认为,肿瘤还没向肝、脑转移,从理论上讲还有摘除肿瘤的可能,可以创新一下手术方式。手术前5天的上消化道造影提示食管狭窄段高达15.5cm,是当时国内最长食管癌 手术于2月9日进行,按照我们的设计,打破传统的切口方式,从病人胸后外侧切口,充分暴露肿瘤,然后用两根带子牵住肿瘤,一点一点地切掉肿瘤。在10多位医护人员精心协作下,40分钟就割除了肿瘤。术后,黄先生原先的袋状胃,被变成了同时具有食管功能的管状胃。手术切掉了癌变的胸腔内食管,胃提到颈部,与残留的2、3cm食管相吻合。病人的胃置放在前纵膈(心脏前、胸骨后),没有经过原先的食管床,有利于术后对残留病变实施放疗,避免了癌床组织侵犯代替食管的胃。2004年02月09日,在全麻下行颈胸腹三切口食管癌切除、食管胃左颈部吻合术术中探查:肿瘤占食管的2/3长度(15.5厘米)为巨块型食管癌。 手术后5天,黄先生就能进食了,半月后体重增加了5kg。术后恢复良好直至康复出院。 这个病人良好的疗效和创新的手术方式,应该说,可以颠覆外科教科书如克氏外科学的观点,并证明了这么一个理念,生命不能轻言放弃,奇迹终会发生。媒体效应(END)<img src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/zVsKsmToekHdybMOjMUqwqHd8GdGs5JgibiclsORdry2S6grmzAQNlCIJy5t7v4icqcRBcGyCaHHz9SMAmxWEk41A/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1"
摘自:《薄冰舞刀:一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社,2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0这个手术是我在参加医疗卫生援黔专家团时,偶然遇到的。2016年底,我作为医疗卫生专家援黔团队成员到兴义市人民医院签署帮扶协议,并准备做一个胸腔镜下肺的黑色素转移瘤的手术。夜幕降临时,在贵州兴义的万峰林机场落地了。扑面而来的是兴义市人民医院副院长王忠安、胸外科主任王开标。2016年12月2日,帮扶协议签字仪式一刻钟完成,效率简短而高效。肺局部切除的手术半个小时顺利结束,我多了一句话问王开标主任:“还有没有更难的?”开标主任说:“从下面县医院送上一个重伤小伙子,初步诊断为左侧血气胸、CT提示左侧12根肋骨断了9根,并且左主气管已经破裂。”我和开标主任赶到医院的重症监护室,这个16岁的小伙子奄奄一息,虽然插着管子吹呼吸机,但氧合仍然不满意,这必需马上抢救性手术!才能挽救这个年轻的生命!我又给重症监护室的陈主任说:“手术前先切气管,要不要我来做微创气管切开啊?”陈主任说:我们可以。拟定下午的学术讲座,理所当然的取消掉了,为了生命。上午十一点钟,重症监护室的小伙子转到了手术室,麻醉医生准备好了。手术前,与王开标主任阅片研究对策时,已经感到伤情非同一般剖开胸腔一尺多,只见胸腔里面脓血交织,情况比想象的更加严重:气管不仅是破了,而是距主气管隆突1cm的地方完全断裂,左全肺沉甸甸的,紫红紫红的。再探查,胸腔里面看见胃管了。原来食管也破裂4cm,而且是对穿性破裂,主动脉也有钝挫伤,伤情罕见、及其严重:心血管系统损伤——主动脉挫伤;呼吸系统损伤——左主气管断裂并左全肺毁损;消化系统损伤——食管对穿性破裂,伤口4cm,外加胸廓完整性破坏,12根肋骨断了9根,形成了反常呼吸的连枷胸。确实是命悬一线!延长胸部切口为胸腹联合切口,再探查,腹腔里面也有脓液,心里拔凉。我和开标主任再仔细探查,原来腹腔脓液是因为气管断裂、食管穿孔造成的脓胸的液体经过膈肌裂孔流到腹腔的,并没有胃肠道的穿孔。伤情彻底搞清楚了。怎么办?我们一定要救活他,并且有信心救活他!手术设计为:气管切开、左全肺切除、左主支气管修补并纵隔胸膜加固缝合、胸段食管切除、开腹制备管状胃、胃食管经主动脉弓后左颈部手工吻合、幽门成形、空肠造口术(8个手术)。这是一个遭遇战。在修补左主气管的时候发生了小插曲:左侧胸腔的脓血通过主气管和右侧支气管,流到右肺,血氧饱和度一度下降到30%,氧合极其差,这种情况很容易发生心脏骤停。但是没有关系,因为我们术前做了气管切开,麻醉师的封堵器比较容易地堵住左气管的裂口,吸干净侵入右肺的左胸的脓血,保证足够的氧合,不可能心脏停跳。我在左侧气管缝好一针,麻醉医生吸一次右肺;缝好一针,吸一次右肺。左主支气管缝合成功之后,就没有右肺被脓血淹没之虞了。手术的艰难,还体现在将胃从主动脉弓后的隧道上提至颈部。悬乎啊!因为主动脉有挫伤,在主动脉弓后进行操作时,手法需要相当的简单、有效、温柔,不能磨磨蹭蹭。艰难也表现在,在左侧颈部进行手工吻合时,需要手的高超技巧。手术12个小时结束,第二助手查仁忠医生做了伤口的测量,切口总共62cm,胸部40cm,腹部12cm,颈部10cm。摘除的严重毁损的水肿的左肺重达2公斤。开胸后,更加惊愕于胸腔组织的损伤之重揉揉酸痛的胳膊,我看着累得脖子僵硬的王开标主任说:“外科医生的成长历程是持续性拉钩、间歇性瞌睡和阵发性挨骂。”王主任回答:“但我们仍然享受每一台手术。”真正的医者,果然志同道合!术后28天,出院时与王主任和护士长合影手术后16个月,回医院感谢医生(此相片为病人的女朋友拍摄)第五届全国创伤急救与多发伤学术会议,疑难危重、罕见创伤救治经验分享。本病例的NISS评分(新的创伤严重程度评分):66分(大于25分很难存活,75分绝对不可能存活)。本病例的临床抢救的技术水平已达到全国一流、世界先进水平。与兴义市人民医院杨院长签署帮扶协议贵州日报、人民网,弘扬这种在习主席健康中国旗帜下勇于担当、敢于手术、抢救生命的实践(END)
世界最长——18.3cm巨块型食管癌胸腔镜辅助下改良颈胸腹三切口术式(吴氏法)成功(完整)切除摘自:《薄冰舞刀:一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社,2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0患者罗某,男性,53岁,嗜酒及咖啡20年,因“吞咽梗阻及吞咽痛1个月,饮水呛咳及声音嘶哑1周”,于2014-03-07来南方医院惠侨医疗中心胸外科就诊。2014年3月10日:纤维支气管镜提示气管膜部外压性狭窄,粘膜尚光滑;2014年3月12日:胃镜提示距门齿22 cm处有一表面溃烂的占位性病变,病理诊断为中分化食管鳞状细胞癌;2014年3月13日:PET-CT提示纵隔内巨大的高代谢灶,伴右下肺吸入性肺炎,但未见肿瘤远处转移;2014年3月14日:胸部增强CT提示胸主动脉移位,与肿瘤组织界限模糊;2014年3月14日:上消化道造影提示为18.3 cm的胸段食管癌。手术前7天,纤维支气管镜检查显示气管、支气管管腔变窄,后壁受压手术前5天,胃镜下可见巨块状肿物堵住食管,胃镜病理报告食管中分化鳞癌手术前3天,增强CT可见本例食管癌十分粗大最大直径5.2cm;严重压迫左主支气管手术前4天,PET-CT显示肿瘤巨大,呈圆柱体手术前3天,上消化道造影提示病变长度为18.3cm手术过程该病例于2014年3月17日进行手术,吴旭教授采用了改良颈胸腹三切口食管癌切除+食管胃颈部吻合术(吴氏法),步骤如下:(1)摆左侧卧位,取胸腔镜辅助小切口,行胸腔探查,明确病变范围及手术切除的可行性;(2)摆平卧位,取上腹正中切口,离断腹段食管,系食管吊带,并送入胸腔;(3)再次摆左侧卧位,牵拉食管吊带,以腹段食管为起点向上游离,将病变逐步分离并取出肿瘤;(4)再次摆平卧位,制作管状胃,取左颈前切口,行食管胃颈部吻合术。吴旭教授创新手术方式,另辟蹊径,先开腹切断腹段食管,于食管断端缝3根丝线,塞入胸腔再进入胸腔,以这3根丝线作为牵引,顺藤摸瓜,自下而上,靠手的感觉安全地切除胸腔肿瘤吻合器成功进行食管管状胃吻合手术完整剥除瘤体,标本大体观:肿瘤上下端直径为18.3厘米南方医科大学南方医院惠侨楼胸外科吴旭教授的医疗组正在进行巨块型食管癌(18.3cm)切除手术。手术历时近11个小时。顺利出院 手术成功切除18.3 cm巨块型食管癌;术后第7天患者自行食用鸡腿10个,无碍;术后第10天嘱患者开始半流食;术后第20天患者顺利出院;术后随访半年,患者普食,食欲良好,未见术后并发症,未见肿瘤复发和播散的征象。手术病理报告:完整切除肿瘤,中分化鳞癌,全层浸润手术后2周食管造影:未发现吻合口瘘、狭窄等手术并发症围术期无并发症,进食基本正常,实现快速康复2014年3月,吴旭教授完成18.3cm超长食管癌切除术(检索116年文献证实为当时全世界最长)“挑战医学极限,创造生命奇迹”——沉甸甸的牌匾,高度概括了吴旭教授的行医理念讨论患者系来自上海的音乐人,嗜酒及咖啡20年,每日饮酒及咖啡均超过500ml。不良生活方式是患者罹患食管癌的主要诱因。患者短期内即出现吞咽困难、吞咽痛、饮水呛咳及声音嘶哑,至入院后第3天,患者已无法继续饮水,这提示了食管梗阻和颈部神经受压。患者气管膜部和胸主动脉已受肿瘤侵犯(但尚未侵入),我们预测患者在近期内发生食管气管瘘或食管胸主动脉瘘的风险极高。食管梗阻和瘘是局部晚期食管癌两个最严重的并发症:食管重度梗阻可导致患者频繁呕吐、水电解质紊乱和营养状况恶化;食管气管瘘可导致源源不断的消化液误吸、严重的吸入性肺炎、顽固的咳嗽咳痰,并最终发展为持续性高热、消耗性衰竭及感染性休克;而食管胸主动脉瘘可导致大出血和立即死亡。该患者肿瘤巨大,生长迅速,已彻底堵塞食管并且即将突破主气管或胸主动脉,所以该手术应视为以解除梗阻和避免瘘的发生为目的的抢救性手术,应予立即手术,延长生存时间则为治疗的第二目标。一般认为长度超过5cm的胸中上段食管癌宜选择颈胸腹三切口食管癌切除食管胃颈部吻合术,但对于这例巨块型食管癌,因病变已经占据了整个胸段食管,常规手术入路已无法便利地游离肿瘤。“先经腹离断腹段食管作为牵引”这一方法很好地解决了上述难题。然而,手术正真开始前的胸腔探查尤为重要,确定病变范围和切除可行性是决定手术是否继续的前提。传统的颈胸腹三切口食管癌切除术一般要求在右侧胸壁第4肋间作一长约20cm的前外侧切口,而吴旭教授则选择在右侧腋中线第5肋间作一长约8cm的小切口作为主操作口,该主操作口可用于腔镜操作,也可在必要时做直视下操作。更为重要的是,本例巨块型食管癌明显外侵,气管和胸主动脉受压,而在胸骨角水平(即气管、食管、主动脉交汇处)的气管膜部和食管主动脉毗邻区最为薄弱,手术风险最高,8 cm恰好相当于一只手的宽度,吴旭教授在手的触摸下逐步分离气管膜部和主动脉,确保了气管和胸主动脉的完整性,最大程度地减少了手术的风险,这是本手术成功的关键。此外,吴旭教授还在在右侧锁骨中线第2肋间和第5肋间各作一长约1 cm的小切口作为辅助操作口和观察口,以便于显露食管床和离断食管。局部晚期食管癌多数已经外侵,可能无法从食管床满意剥除。对于瘤床,可通过氩气刀局部烧灼、碘酒局部涂擦、45 ℃蒸馏水浸泡、顺铂溶液胸腔冲洗等手段作补救处理。此外,胃排空障碍是食管癌切除术后常见的难治性并发症之一,吴旭教授在手术结束前预防性实施了纵切横缝式幽门肌层切开。术后病人吞咽通畅,未发生排空障碍。 综上所述,局部晚期巨块型食管癌切除本质上是一种抢救性手术,其目的在于解除食管梗阻,消除发生食管气管瘘和食管主动脉瘘的风险。本例手术最终能取得较好的临床治疗效果,可归功于充分的术前评估、合适的手术时机和合理的手术设计。该手术方法的特点在于将游离肿瘤的起始点改在了腹段食管,因而在处理巨块型食管癌时有明显优势。据教育部科技查新报告(201436000Y010104),从检索到的国内外文献看,未见手术切除病变长度超过18.3cm的巨块型食管癌的相关报道。本例为目前世界最长食管癌。南方医科大学学报刊登了该病例报道媒体报道(END)
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